天行健精益生产顾问提醒:并非所有问题都有单一的根本原因。如果希望发现多个根本原因,则必须重复该方法,每次询问不同的问题序列。


该方法没有提供关于要探究的问题行或继续搜索其他根本原因的时间的硬性规则。因此,即使严格遵循该方法,结果仍取决于相关人员的知识和坚持。


举例如下:


车辆无法启动。(问题)


为什么?-电池没电了。(第一个原因)


为什么?-交流发电机不工作。(第二个原因)


为什么?-交流发电机皮带断裂。(第三个原因)


为什么?-交流发电机皮带已超过其使用寿命,未更换。(第四个原因)


为什么?-车辆没有按照推荐的保养计划进行保养。(第五个原因,根本原因)


这个例子的问题可以进一步深入到第六、第七或更高的层次,但五次反复询问原因通常足以找到根本原因。关键是鼓励问题解决者避免假设和逻辑陷阱,而是以直接递增的方式追踪因果关系链,从效果到任何抽象层,再到与原始问题仍有一定联系的根本原因。请注意,在本例中,第五个原因表明了一个中断的过程或一个可改变的行为,这表明达到了根本原因级别。此外,在每个级别执行必要性和充分性的逻辑测试可以帮助避免选择虚假原因,并促进对多个根本原因的考虑。


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